Una guía práctica a la medicina clínica, la neumonía en el pulmón derecho.

Una guía práctica a la medicina clínica, la neumonía en el pulmón derecho.

Los 4 principales componentes del examen de pulmón (inspección, palpación, percusión y auscultación) también se utilizan para examinar el corazón y el abdomen. El aprendizaje de las técnicas apropiadas en este momento será, por tanto, mejorar su capacidad de realizar estos otros exámenes también. Los signos vitales, una importante fuente de información, se discuten en otro lugar.

Inspección / Observación: Una gran cantidad de información puede ser obtenida de la simple observación de un paciente a respirar. Prestar especial atención a:

  1. comodidad general y patrón de respiración del paciente. ¿Aparecen en dificultades, diaforético, trabajaron? Son las respiraciones regular y profunda?
  2. El uso de los músculos accesorios de la respiración (por ejemplo, escalenos sternocleidomastoids). Su uso implica algún elemento de dificultad respiratoria.

El color de la paciente, en particular alrededor de los labios y las uñas. Obviamente, el azul es malo!

Cianosis de las uñas

  • La posición de la paciente. Las personas con disfunción pulmonar extrema a menudo sentarse derecha. En los casos de verdadera angustia, van a inclinarse hacia delante, apoyando sus manos sobre sus rodillas en lo que se conoce como la posición de trípode.

    Paciente con enfisema agacharse en Tri-Pod Posición

  • La respiración con los labios fruncidos, a menudo se ve en los casos de enfisema.
  • La capacidad de hablar. A veces, la frecuencia respiratoria puede ser tan alta y / o función de respirar tan grande que los pacientes no son capaces de hablar en oraciones completas. Si esto ocurre, tenga en cuenta el número de palabras que pueden hablar (es decir, el menor número de palabras por la respiración, peor es el problema!).
  • Cualquier ruido audibles asociadas con la respiración como de vez en cuando, sibilancias o el gorgoteo causado por las secreciones de las vías respiratorias son audibles para el "desnudo" oreja.
  • La dirección del movimiento de la pared abdominal durante la inspiración. Normalmente, el descenso del diafragma empuja contenidos intra-abdominales hacia abajo y hacia el exterior de la pared. En los casos de aplanamiento diafragmática grave (por ejemplo, enfisema) o parálisis, la pared abdominal puede moverse hacia adentro durante la inspiración, que se refiere a la respiración paradójica. Si sospecha que esto sea el caso, coloque su mano sobre el abdomen de la paciente, ya que respiran, que debe acentuar su movimiento.
  • Cualquier pecho o la columna vertebral deformidades evidentes. Estas pueden surgir como resultado de la enfermedad pulmonar crónica (por ejemplo enfisema), ocurrir congénitamente, o ser adquirido de otra forma. En cualquier caso, pueden afectar la capacidad de un paciente para respirar normalmente. Unas pocas variantes comunes incluyen:
    • Pectus excavatum: desplazamiento posterior congénita de aspecto inferior del esternón. Esto le da al pecho un poco "ahuecado" apariencia. La radiografía muestra una apariencia cóncava sutil de la parte inferior del esternón.

    • Tórax en tonel: Asociado con el enfisema pulmonar y la hiperinflación. Acompañando radiografía también demuestra
      aumento del diámetro antero-posterior así como aplanamiento del diafragma.

    • anomalías de la columna vertebral:
      • La cifosis: hace que el paciente se inclinó hacia adelante. Acompañamiento de Rayos X del mismo paciente demuestra claramente la curvatura extrema de la columna vertebral.

      • La escoliosis: condición en la que la columna vertebral se curva ya sea a la izquierda oa la derecha. En las siguientes imágenes, la escoliosis de la columna vertebral hace que el área del hombro derecho a aparecer algo más alto que el izquierdo. La curvatura es más pronunciada en las radiografías.

        Palpación: La palpación juega un papel relativamente menor en el examen de tórax normal, como la estructura de interés (pulmón) está cubierto por las costillas y por lo tanto no es palpable. situaciones específicas en las que pueden ser útiles incluyen:

        1. Acentuando excursión de tórax normal: colocar las manos en la espalda del paciente con los pulgares apuntando hacia el lomo. Recuerde que debe frotar las manos juntas en primer lugar por lo que no son demasiado frío antes de tocar al paciente. Sus manos deben levantar simétricamente hacia afuera cuando el paciente toma una respiración profunda. Los procesos que conducen a la expansión pulmonar asimétrica, como podría ocurrir cuando nada llena el espacio pleural (por ejemplo, aire o líquido), pueden detectarse a continuación, como la mano del lado afectado se moverá hacia el exterior en un grado menor. Tiene que haber una gran cantidad de enfermedades plerual antes de que esta asimetría puede ser identificada en el examen.
        2. Frémito táctil: pulmonares normales transmite una sensación vibratoria palpable a la pared torácica. Esto se conoce como fremitus y se puede detectar mediante la colocación de los aspectos cubital de ambas manos firmemente contra cualquiera de los lados del pecho mientras el paciente dice las palabras "Noventa y nueve." Esta maniobra se repite hasta que todo el tórax posterior está cubierto. Los aspectos óseas de las manos se utilizan, ya que son particularmente sensibles para la detección de estas vibraciones.

          condiciones patológicas alterarán fremitus. En particular:

          1. consolidación de pulmón: La consolidación se produce cuando el aire se llenó normalmente parénquima pulmonar se hincha con el fluido o tejido, más comúnmente en el marco de una neumonía. Si un segmento suficientemente grande de parénquima está involucrado, se puede alterar la transmisión de aire y el sonido. En presencia de consolidación, fremitus se hace más pronunciada.
          2. El líquido pleural: Fluid, conocido como un derrame pleural, se puede acumular en el espacio potencial que existe entre el pulmón y la pared torácica, desplazando el pulmón hacia arriba. Frémito sobre un derrame se reducirá.
          3. En general, fremitus es un hallazgo muy sutil y no debe ser considerado como el principal medio de identificación, ya sea de consolidación o líquido pleural. Puede, sin embargo, prestar evidencia de apoyo si otros hallazgos (ver más abajo) sugieren que la presencia de cualquiera de estos procesos.

          4. La investigación de las zonas dolorosas: Si el paciente se queja de dolor en un sitio particular es obviamente importante palpar cuidadosamente alrededor de esa zona. Además, las situaciones especiales (por ejemplo, trauma) mandato palpación cuidadosa para buscar evidencia de fractura de costilla, aire subcutánea (siente como su empuje sobre Rice Krispies o papel de burbujas), etc.
            Percusión: Esta técnica hace uso del hecho de que golpea una superficie que cubre una estructura llena de aire (por ejemplo, de pulmón normal) producirá una nota resonante mientras se repite la misma maniobra a través de una cavidad llena de fluido o tejido genera un sonido relativamente opaco. Si el tejido normal, lleno de aire ha sido desplazado por el líquido (derrame pleural por ejemplo) o infiltrada con células blancas y bacterias (por ejemplo, neumonía), percusión generará un tono amortiguado. Por otra parte, los procesos que conducen a la retención de aire crónica (por ejemplo, enfisema) o aguda (por ejemplo, neumotórax) en el espacio pulmonar o pleural, respectivamente, producirán hiper-resonante (es decir, más de tipo tambor) señala a la percusión. Inicialmente, se dará cuenta de que esta habilidad es un poco difícil de realizar. Permita que su mano se muevan libremente en la muñeca, golpeando el dedo sobre el blanco en la parte inferior de la carrera descendente. A muñeca rígida te obliga a empujar su dedo en el objetivo que no provocará el sonido correcto. Además, se necesita un tiempo para desarrollar un oído para lo que es resonante y qué no lo es. Algunas cosas para recordar:

          5. Si está percutiendo con la mano derecha, de pie un poco hacia el lado izquierdo de la espalda del paciente.
          6. Se pide al paciente que cruzar sus manos delante de su pecho, agarrando el hombro opuesto con cada mano. Esto ayudará a tirar de la escápula lateralmente, lejos del campo de percusión.
          7. Trabajar por la "callejón" que existe entre la escápula y la columna vertebral, lo que debería ayudar a evitar percutiendo sobre el hueso.
          8. Trate de concentrarse en golpear la articulación inter-falángica distal (es decir, la última articulación) de su dedo medio izquierdo con la punta del dedo medio derecho. El impacto debe ser nítida por lo que puede cortar las uñas para evitar el derramamiento de sangre a un mínimo!
          9. Las 2 últimas falanges de su dedo medio izquierdo deben descansar firmemente sobre la espalda del paciente. Trate de mantener el resto de los dedos de tocar al paciente, o descansar sólo las puntas sobre ellos si se trata de otra manera demasiado torpe, con el fin de minimizar cualquier amortiguación de las notas perucssion.
          10. Cuando percutiendo ningún punto 2 o 3 golpes secos deben ser suficientes, aunque no dude en hacer más si lo desea. A continuación, mover la mano hacia abajo varias inter-espacios y repetir la maniobra. En general, la percusión de más o menos 5 lugares diferentes debe cubrir un hemi-tórax. Después de haber percute el pecho izquierdo, mueva el suyo manos a través y repetir el mismo procedimiento en el lado derecho. En caso de detectar cualquier anomalía en un lado, es una buena idea para deslizar las manos a la otra para la comparación. De esta manera, uno tórax sirve como control para el otro. En general, la percusión se limita a los campos pulmonares posterior. Sin embargo, si la auscultación (véase más adelante) revela una anomalía en los campos anteriores o laterales, percusión sobre estas áreas puede ayudar a identificar su causa.

          11. El objetivo es reconocer que en algún momento mientras se mueve hacia abajo, hacia la base de los pulmones, la calidad del sonido cambia. Esto ocurre normalmente cuando salga del tórax. No es particularmente importante para identificar la ubicación exacta del diafragma, aunque si usted es capaz de notar una diferencia de nivel entre la máxima inspiración y la espiración, tanto mejor. En última instancia, va a desarrollar el sentido de que el pulmón normal debe terminar con sólo mirar el pecho. El nivel vertebral exacto en que esto ocurre no es realmente relevante.
          12. "percusión velocidad" puede ayudar a acentuar la diferencia entre zonas opacas y resonantes. Durante esta técnica, el examinador mueve su (es decir, la no percutiendo) mano izquierda a una velocidad constante por la espalda del paciente, pulsando sobre el mismo de forma continua a medida que avanza hacia la parte inferior del tórax. Esto tiende a hacer que el punto de inflexión (es decir, desde el cambio de resonancia a embotado) más pronunciada.
          13. percusión práctica! Trate de encontrar su propia burbuja de estómago, que debe ser alrededor del reborde costal izquierdo. Tenga en cuenta que debido a la ubicación del corazón, golpeando ligeramente por encima de su pecho izquierdo producirá un sonido diferente a cuando se realiza sobre su derecha. Percutir sus paredes (si son de hoja de roca) y tratar de localizar a los postes de madera. Toque en tupper lleno de diversas cantidades de agua. Esto no sólo le ayuda a desarrollar un sentido de los diferentes tonos que se pueden producir, sino también le permite practicar la técnica.

            1. Ponte el estetoscopio de manera que las piezas de la oreja se dirigen lejos de usted. Ajuste el cabezal del alcance de manera que se dedica el diafragma. Si no está seguro, rayar ligeramente el diafragma, que debe producir un ruido. Si no es así, gire la cabeza y vuelve a intentarlo. Frote suavemente la cabeza del estetoscopio en su camisa por lo que no es demasiado frío antes de colocarlo en la piel del paciente.
            2. El aspecto superior de los campos posteriores (es decir, hacia la parte superior de la espalda del paciente) se examinó en primer lugar. Escuchar más de un punto y luego mover el estetoscopio a la misma posición en el lado opuesto y repita. De nuevo, esto hace uso de un pulmón como fuente de comparación para el otro. todo el pecho posterior puede ser cubierto por la escucha en aproximadamente 4 lugares en cada lado. Por supuesto, si escucha algo anormal, tendrá que escuchar en más lugares.
          14. La língula y lóbulo medio derechos pueden ser examinados, mientras que todavía está de pie detrás del paciente.
          15. A continuación, pasar a la parte delantera y escuchar a los campos anteriores de la misma manera. Esto se realiza generalmente mientras que el paciente todavía está sentado en posición vertical. Pedir a los pacientes femeninos que acostarse permitirá a sus pechos para apartan lateralmente, lo que puede hacer esta parte del examen más fácil.
          16. Pensamientos sobre "Gestión del vestido" & Apropiadamente / respetuosamente tocarse los pacientes:

            Hay varias fuentes de tensión relacionadas con el examen físico, en general, que en realidad son traídos a la luz durante el pecho examinar. Éstas incluyen:

            • Campo de observación debe ser razonablemente expuesta – sin embargo, el paciente mantiene tan cubierta como sea posible
            • La necesidad de palpar las zonas sensibles con el fin de realizar un examen preciso – requiere tocar a la gente w / los que ha conocido poco incómodo -, sobre todo si sexo opuesto
            • A medida que los recién llegados a la medicina, usted es particularmente consciente de que este aspecto del examen es "antinatural" & por lo tanto, muy sensible. ¡Lo que es algo bueno!

            Claves para la realización de un examen a fondo todavía sensibles:

            • Explicar lo que está haciendo (" por qué) antes de hacerlo → reconocer "elefante en el cuarto"!
            • Exponer la cantidad mínima de piel necesaria – esto requiere "ingenioso" uso de la bata & oscuras (machos & hembras)
            • El examen de corazón & pulmones de pacientes femeninos:
            • Pregunta pt para quitar el sujetador antes (no se puede oír el corazón bien a través de la tela)
            • Exponer el pecho sólo en la medida necesaria. Para el examen de pulmón, se puede escuchar a los campos anteriores al mostrar únicamente la parte superior de los senos (ver foto abajo).
            • Recabar la ayuda del paciente, para pedirles que elevar su seno a una posición que mejora su capacidad de escuchar al corazón
          17. No se apresure, actúan de una manera insensible, o causar dolor
          18. POR FAVOR. no examinar partes del cuerpo a través del vestido como:
            • Refleja Una técnica deficiente
            • Usted se pierda cosas
            • Si no se pierden puntos en los exámenes anotados (OSCE, CPX, USMLE)!
            • Recuerde – No examinar a través de la ropa o "serpiente" estetoscopio abajo camisas / vestidos

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