El asma actualización de la Parte I, los criterios de diagnóstico de la EPOC.

El asma actualización de la Parte I, los criterios de diagnóstico de la EPOC.

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Pese al aumento de los conocimientos científicos sobre el asma y mejores opciones terapéuticas, la enfermedad sigue siendo causa de morbilidad y mortalidad significativas. La Educación Nacional de Asma y Panel de Expertos del Programa de Prevención ha actualizado sus directrices clínicas sobre medicamentos para el asma, la prevención de la progresión de la enfermedad, y el autocontrol del paciente. Los criterios de diagnóstico no han cambiado, y la identificación de la enfermedad se basa en el análisis médicos de los síntomas de los pacientes, antecedentes familiares, y las mediciones espirométricas de la función pulmonar. Clasificación de la gravedad del asma también no ha cambiado, pero muchos obstáculos permanecer, incluyendo la variabilidad del asma y de la incapacidad de los sistemas de clasificación para dar cuenta de los niveles de actividad física, que pueden resultar en la subestimación significativa de la gravedad del asma. El Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma recomienda el uso de planes de acción escritos con o sin la supervisión del flujo espiratorio máximo, aunque la evidencia que apoya estas técnicas de gestión no es concluyente. Los pacientes con asma pueden beneficiarse del uso anterior de los corticosteroides inhalados, que han demostrado ser seguro en las dosis habituales. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar si los corticosteroides inhalados pueden prevenir la progresión del asma.

asma es responsable de casi 500.000 hospitalizaciones, 2 millones de visitas a urgencias, y 5.000 muertes en los Estados Unidos cada año.1 pesar de una mayor comprensión de las opciones fisiopatología y el tratamiento, la enfermedad sigue siendo undertreated. asma directrices se han establecido para hacer frente a la disparidad entre el conocimiento científico y la gestión real, y estas directrices se han actualizado recientemente para responder a varias preguntas clínicas clave. Parte I de este artículo en dos partes examinan las normas actualizadas, examina la evidencia que apoya detrás de los cambios, y se analizan las implicaciones clínicas de diagnóstico y tratamiento del asma en niños y adultos. Parte II2 discutirá el manejo médico de asma.

Fuerza de las recomendaciones

recomendaciones clínicas clave

Los pacientes que autogestionar su asma con los planes de acción escritos obtener un beneficio significativo en comparación con los pacientes que no lo hacen.

Los corticosteroides inhalados mejoran el control del asma en niños con asma persistente leve o moderada.

la monitorización del flujo espiratorio máximo se recomienda en pacientes con asma persistente moderada o grave.

Fuerza de las recomendaciones

recomendaciones clínicas clave

Los pacientes que autogestionar su asma con los planes de acción escritos obtener un beneficio significativo en comparación con los pacientes que no lo hacen.

Los corticosteroides inhalados mejoran el control del asma en niños con asma persistente leve o moderada.

la monitorización del flujo espiratorio máximo se recomienda en pacientes con asma persistente moderada o grave.

Las directrices actualizadas

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Las guías clínicas son más valiosos si se basan en las investigaciones más recientes. Esto es especialmente importante para el asma, dado algunos de los medicamentos disponibles recientemente y el gran número de estudios publicados en los últimos años. El NAEPP decidió que un enfoque eficaz sería la de actualizar las directrices sobre una base periódica, y se centre en cuestiones clínicas clave en lugar de volver a escribir toda la guía. Estas declaraciones de posición serán publicados como NAEPP Expertos Informe de actualizaciones. El Update4 más reciente se publicó en 2002, y las actualizaciones futuras serán incorporados a una versión basada en la Web de las directrices existentes (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm).

Diagnóstico y Clasificación

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Aspectos de la gestión del asma que permanecen sin cambios en las directrices actualizadas son el diagnóstico del asma y la utilización de un sistema de clasificación para determinar la gravedad de la enfermedad. A diferencia de las enfermedades en las que los valores numéricos objetivos se utilizan para establecer un diagnóstico (por ejemplo, la hipertensión, la diabetes), el asma es un diagnóstico clínico que incorpora la predisposición genética y los síntomas clínicos con medidas objetivas de la función pulmonar (tabla 1) 0,3

La clasificación del asma en adultos y niños *

La clasificación del asma en adultos y niños *

Por último, las medidas objetivas de la función pulmonar, como el PEF y el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1 ), No siempre se correlaciona con la severidad o frecuencia de symptoms.8 asma Por ejemplo, un estudio9 encontró que aunque una disminución en el FEV1 fue predictivo de un ataque de asma en el año siguiente, más del 25 por ciento de los participantes en el estudio con función pulmonar normal tuvo un ataque de asma posterior.

Las directrices NAEPP anteriores señalaron que el subdiagnóstico y terapia inadecuada contribuyen sustancialmente a la morbilidad y mortalidad3 asma A pesar de los recientes cambios a las directrices, el diagnóstico del asma y la clasificación de su gravedad (una consideración esencial en la selección de medicamentos para el asma) siguen siendo un reto.

Supervisión

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planes de acción escritos y monitorización del PEF se han considerado componentes esenciales de education.10 autocuidado del asma planes de acción escritos dicen a los pacientes cómo ajustar los medicamentos y el control de su entorno para manejar su asma en los días normales y durante los ataques, y animarles a buscar atención antes un ataque comienza. monitorización del FEM menudo está incluido en estos planes, y los valores numéricos sirven como indicadores de que los pacientes deben tomar ciertas acciones.

médicos muy ocupados, sin embargo, a menudo utilizan los planes de asma independientes de la educación específica para el asma, tales como videos y folletos escritos. Por esta razón, el panel4 NAEPP revisó varios estudios sobre el tratamiento médico con o sin planes de acción escritos. Todos estos estudios presentan limitaciones importantes: la mayoría incluidos limitadas o ninguna educación sobre el asma, sólo uno incluyó niños, y muchos carecían de poder para mostrar diferencias significativas entre los grupos de estudio.

monitorización del FEM se ha considerado complementario a un plan de acción escrito, porque se pensaba que las medidas objetivas ayudarían a los pacientes a tomar decisiones sobre la gestión de su asma. Sin embargo, la adición de monitorización del FEM a los planes de acción escritos no aportó pruebas claras del beneficio. Pocos estudios sobre el uso de medidores de PEF estaban disponibles para su revisión, y estos estudios tenían limitaciones similares a los de los estudios de los planes de acción escritos. A pesar de la falta de evidencia para el uso de la monitorización del FEM, factores tales como una incapacidad a los pacientes a reconocer los signos de empeoramiento del asma pueden indicar que dicha vigilancia es necesaria.

Aunque la evidencia de los planes de acción escritos y monitorización del FEM es concluyente, el panel NAEPP sigue recomendando planes de acción escritos como parte de un esfuerzo global para educar a los pacientes en la autogestión de asma. También recomienda la consideración de monitorización del FEM en pacientes con asma persistente moderada o grave. Estas técnicas de gestión tienen pocos riesgos y costes bajos, y puede mejorar la comunicación entre el paciente y el médico.

Prevención de la progresión de la enfermedad

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El panel NAEPP también estudió los efectos del tratamiento temprano en la progresión del asma, específicamente si una intervención más temprana con terapia a largo plazo (es decir, los corticosteroides inhalados) impidió la progresión de la enfermedad en pacientes con asma persistente leve o moderada. Los resultados no fueron concluyentes, pero intrigante.

remodelación de la vía aérea tiene un papel importante en la patogénesis de la asthma.12 La inflamación prolongada que los desencadenantes del asma en las vías aéreas pequeñas puede conducir a cambios estructurales en la pared de las vías respiratorias que pueden causar limitación del flujo aéreo adicional (Tabla 4). Esta remodelación se ha encontrado incluso en pacientes con asthma.13 leve Aunque el asma es una enfermedad generalmente reversible, estos cambios en las vías respiratorias son permanentes.

Hay varias explicaciones para el fracaso de la estudio18 CAMP para demostrar un cambio en la progresión del asma. En primer lugar, el estudio no pudo haber durado lo suficiente. Además, los cambios en los pulmones de los niños pueden haber ocurrido antes de la aleatorización. De hecho, hay pruebas de que si los síntomas del asma comienzan antes de la edad de tres años, la función pulmonar disminuye progresivamente más tarde en la vida, pero que esta disminución no se produce en los niños cuyos síntomas comienzan después de la edad de tres años.19 La evidencia también muestra una deterioro progresivo de la función pulmonar en adults.20 asmática. 21

Como resultado del estudio CAMP, 18 del panel NAEPP concluyó que la evidencia es insuficiente para apoyar la hipótesis de que la intervención temprana con la terapia del asma evita una disminución progresiva de la función pulmonar. Sin embargo, la eficacia y la seguridad de los corticosteroides inhalados, en particular en los niños, no pueden ser exageradas. El uso temprano de los corticosteroides inhalados se recomienda en todos los pacientes con asma persistente y también se recomienda en bebés y niños en los que se sospecha el diagnóstico de asma.

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  • 1 Sep, de 2004
  • Actualización de asma: Parte I. Diagnóstico, Seguimiento y Prevención de progresión de la enfermedad
  • CME no está disponible por el artículo

El autor

MATTHEW Mintz y M. D. es profesor asociado de medicina y director de la escribanía de atención primaria en el George Washington University School de Medicina y Ciencias de la Salud, Washington, DC, donde también recibió su título de médico y de formación de residencia completado en la atención primaria y medicina interna.

Correspondencia: Mateo Mintz, M. D. ACC 2-105B, 2150 Pennsylvania Ave. NW, Washington, DC 20037 (e-mail: mmintz@mfa.gwu.edu). Las reimpresiones no están disponibles por parte del autor.

El autor indica que él no tiene ningún conflicto de intereses. El Dr. Mintz es miembro de la junta consultiva de GlaxoSmithKline y las agencias de altavoces de GlaxoSmithKline, Aventis Pharmaceuticals Inc. y AstraZeneca Pharmaceuticals LP.

Referencias

2. Actualización Mintz M. Asma: Parte II. Administración medica. Am Fam Physician 2004. En prensa.

3. Nacional de Educación y Prevención del Asma. Directrices para el diagnóstico y manejo del asma:. Informe del grupo de expertos 2. Bethesda, Md Departamento de Salud y Servicios Humanos, Servicio de Salud Pública, Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre de 1997 EE.UU.; NIH publication no. 97-4051.

6. El asma en los Estados Unidos. estadísticas de asma. Consultado el Internet el 3 de junio de 2004, en: http://www.asthmainamerica.com/statistics.htm.

8. El control del asma crónica. . Rockville, Md Agencia para la Investigación y Calidad; inventario de archivos, el informe de evaluación Evidencia / tecnología no. 44; publicación de AHRQ no. 01-E044, de septiembre de 2001. Consultado el Internet el 3 de junio de 2004, en: http://www.ahcpr.gov/clinic/astmainv.htm.

11. Gibson PG, Powell H, J Coughlan, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, et al. educación para el autocuidado y examen médico regular para adultos con asma. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD001117.

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