Avances en el tratamiento farmacológico de angioedema hereditario, el angioedema hereditario aguda.

Avances en el tratamiento farmacológico de angioedema hereditario, el angioedema hereditario aguda.

Laura M. Cotiguala, Farmacia
PGY1 Pharmacy Practice Residente
El Hospital de San Lucas

Kansas City, Missouri

Kelli L. Coover, Farmacia, CGP
Profesor Asociado de la Práctica de la Farmacia
Departamento de Farmacia Práctica

Creighton University
Omaha, Nebraska

Againdra K. Bewtra, MBBS, MD
Profesor de Medicina
Jefe de la División de Alergia e Inmunología

Creighton University
Omaha, Nebraska

Mark A. Malesker, Farmacia, FCCP, FCCP, FASHP, SBDC
Profesor de Práctica de Farmacia y Medicina
Departamento de Farmacia Práctica

Creighton University
Omaha, Nebraska

El angioedema hereditario (HAE) es un trastorno dominante autosómico raro asociado con heredados (75%) o espontáneos (25%) mutaciones de la AEH C1-INH (Angioedema hereditario C1 inhibidor de la esterasa) gen localizado en el cromosoma 11q12-q13.1. 1,2 El resultado es el edema no pruriginosa recurrente de la piel y de los tejidos submucosos SC y se producen principalmente en el tracto gastrointestinal (GI) y respiratoria extensiones, orofaringe, laringe, cara, tronco y los genitales. 3,4

Estos episodios van desde benignos a fatal, que se manifiesta como desfiguración cosmética (hinchazón de la cara), dolor, náuseas, vómitos, diarrea, edema gastrointestinal y obstrucción intestinal que requiere hospitalización, y la inflamación de la laringe (lt; 1% de los ataques) que puede causar asfixia. 5-7 La cara y las extremidades son los más comúnmente afectados, y la hinchazón puede ser unilateral o bilateral. En algunos casos, los síntomas prodrómicos pueden ocurrir 3 a 24 horas antes de un ataque, incluyendo náuseas, fatiga, irritabilidad, o eritema marginado (una erupción pruriginosa con lesiones en forma de anillo y bordes afilados). 8-10

Antecedentes y Fisiopatología

Angioedema tiene una serie de etiologías categorizados como adquirida, inducida por drogas alérgica, o hereditaria, entre otros. Esta revisión sólo cubre HAE, una enfermedad relativamente rara, con una incidencia de 1: 50.000 se producen en etnias y géneros por igual, con una edad media de aparición de 11 años. 2,5 hasta un 50% de los pacientes desarrollarán al menos un ataque de laringe en su vida. 5

Principios generales de la gestión

Factores de riesgo: Ciertos fármacos, como los inhibidores de la ECA, la terapia de reemplazo hormonal y los anticonceptivos a base de estrógenos, pueden provocar o agravar un ataque y debe ser evitado. 13,15 factores de riesgo no farmacológicas incluyen el estrés, trauma, infección, y el embarazo o la menstruación. 17,18

vacunas: Todos los pacientes deben recibir la vacuna contra la hepatitis B cuando se diagnostica AEH, ya que pueden requerir productos sanguíneos para el tratamiento de rescate. 15

Los puntos finales de la terapia: Los agentes farmacológicos se utilizan para disminuir la tasa de ataque, acelerar el alivio de los síntomas, disminuir la gravedad de los síntomas y mejorar la morbilidad y la mortalidad. 3 La normalización de los marcadores biológicos de las vías del complemento (C4 y C1-INH) no deben ser objetivos de la terapia. 19

Los medicamentos usados ​​para la Prevención de AEH

Hay tres clases de medicamentos utilizados para prevenir los episodios de AEH, incluyendo andrógenos atenuados, antifibrinolíticos (ácido tranexámico) y los inhibidores derivados del plasma C1 esterasa (pdc1-INHS) (TABLA 1 ). 15 Danazol y estanozolol (ya no está disponible, pero posiblemente mejor tolerado) se atenúan los andrógenos usados ​​históricamente y considerados eficaces en la disminución de la gravedad y la frecuencia de los ataques. 20-23 terapia androgénica a largo plazo provoca muchos efectos adversos (por ejemplo, aumento de peso, adenoma hepático, labilidad emocional, síntomas vasomotores). 24 El ácido tranexámico se considera más seguro que los andrógenos, pero es significativamente menos eficaz y por lo general no se utiliza en la prevención del AEH. 25

PDC1-INH es un producto obtenido a partir de plasma humano fraccionado y comercializado en los Estados Unidos como Cinryze (indicado para la profilaxis de rutina de HAE) y Berinert (indicado para el tratamiento de HAE). Un tercer producto (Cetor) está disponible en Europa. 15 Estos agentes IV complementan plasma con exógenos, funcional C1-INH. Berinert y Cinryze se consideran igualmente eficaz y seguro, pero teniendo en cuenta la diferencia de coste entre los dos agentes, algunos médicos han optado por utilizar Berinert fuera de las indicaciones para la profilaxis. 13 En un ensayo cruzado, dos veces por semana profilaxis pdc1-INH mejoraron las 12 semanas de tasa de ataque, la gravedad y la duración. 26 Taquifilaxia no parece ocurrir con PDC1-INH profilaxis, aunque algunos pacientes han requerido el ajuste de dosis con el uso prolongado. 27

Consideraciones en la prevención AEH

profilaxis a corto plazo se utiliza principalmente en escenarios preprocedimiento y se ve favorecida por las cirugías invasivas o mayores, procedimientos de alto riesgo, los sitios quirúrgicos en las proximidades de las vías respiratorias, y los procedimientos que implican la manipulación de las vías respiratorias, o ante situaciones que provocaron previamente un ataque. 13 Sin embargo, los procedimientos de menor importancia también pueden desencadenar ataques. 13 Para todos los procedimientos, dos dosis de la terapia a la carta (Berinert) deben estar disponibles en caso de síntomas se repiten o persisten más allá de la primera dosis. 15 No hay ensayos comparativos se comparan contra los andrógenos pdc1-INHS en la profilaxis a corto plazo, pero algunos prescriptores pueden optar por Cinryze por su rápido inicio de acción y robusto vida media. 3

Los pacientes pueden calificar para la prevención a largo plazo si no se puede lograr un control satisfactorio o mejora en la calidad de vida con la terapia a la carta solo; tiene una enfermedad grave recién diagnosticada; o tienen ataques frecuentes de las vías respiratorias, el acceso limitado a la atención aguda, enfermedades concomitantes, u otros factores de complicación. 28 En particular, la frecuencia de ataques no indica de forma fiable la gravedad posterior ataque o el lugar; ya que los síntomas son siempre en constante cambio, la necesidad de una terapia a largo plazo debe ser reevaluado de forma rutinaria. 15

Los medicamentos utilizados en el tratamiento del AEH Hinchazones

Pdc1-INH (Berinert): Berinert es el huérfano pdc1-INH aprobado para el tratamiento de los ataques abdominales, faciales, o AEH laríngeo. 29 Berinert alivia los síntomas de un ataque establecida significativamente antes que el placebo cuando se utiliza una dosis basada en el peso (20 U / kg). 30 pacientes han informado de erupción cutánea, dolor de cabeza, dolor gastrointestinal, náuseas, espasmos musculares, diarrea y vómitos después del tratamiento, pero es probable que estas reacciones son el resultado del ataque en sí mismo en lugar de los efectos secundarios de la medicación. 30 SC Berinert para el tratamiento de AEH se está estudiando y puede estar disponible en 2 a 3 años.

RhC1-INH (Ruconest): El inhibidor de la C1 esterasa humana recombinante (rhC1-INH), Ruconest, ha sido eficaz en dos estudios controlados con placebo en la reducción de tiempo para alivio de los síntomas en relación con placebo. 31 Ruconest se fabrica a partir de la leche de conejos transgénicos, y los pacientes con alergias de conejo han experimentado reacciones anafilácticas, pero se evita la transmisión viral humana. 32 Todos los pacientes deben completar de punción cutánea o las pruebas de serología IgE a epitelio de los conejos antes de comenzar la terapia. 31 Se ha propuesto que las pruebas de alergia se repetirá anualmente o después de 10 tratamientos, lo que ocurra antes. 13 Ruconest es bien tolerado; dolores de cabeza son el efecto adverso más frecuente, pero es probable frente inducida por enfermedad inducida por la medicación. 31

[Nota del editor (23/10/15): Estos requisitos de prueba sólo se refiere al etiquetado europeo. En los EE.UU. el etiquetado aprobado por la FDA no requiere ningún tipo de pruebas.]

Icatibant (Firazyr): Icatibant es un antagonista selectivo y competitivo de la bradiquinina B2 Los receptores que ha reducido el tiempo para el alivio significativo de los síntomas más rápido que el ácido tranexámico. 15,35 No ha habido reacciones alérgicas reportadas a icatibanto, pero transitorios reacciones sitio de la inyección locales ocurrir en la mayoría de los pacientes (

97%). 36 Dado que no se ha observado la anafilaxia, se permite la auto-dosificación. 15

TABLA 1 proporciona información adicional con respecto a los tratamientos farmacológicos para el AEH. 3,4,15,37

Consideraciones para el tratamiento del AEH

Los fármacos utilizados para el tratamiento de HAE ataques antagonizar directamente o indirectamente la bradiquinina para interrumpir la propagación de la cascada del complemento. El tratamiento es apropiado para todos los ataques, y sólo con ataques cutáneas en sitios distintos de la cara o el cuello se deben retener el tratamiento los pacientes si se desea. 15 Todos los fármacos son eficaces para el tratamiento de los ataques que se producen en cualquier región del cuerpo. 10 Las inconsistencias en el diseño del estudio no permiten comparaciones fiables de las terapias a la carta. 38 El alivio de tratamiento normalmente tarda de 30 a 60 minutos, y en general en cualquier lugar del 10% al 30% de los ataques requieren una segunda dosis. 4

Antes de la introducción de nuevos medicamentos, plasma fresco congelado (PFC) se utiliza con frecuencia para tratar los ataques. FFP puede ser eficaz como opción de tratamiento sino que contiene sustratos de C1-INH que pueden empeorar un ataque y se debe reservar para la terapia de la última línea. 15

Papel del Farmacéutico

Resumen

Los avances recientes se han hecho con medicamentos que se usan para prevenir y tratar el AEH. Dada la escasez de evidencias que respaldan los regímenes de prevención o tratamiento definitivamente preferidas, el farmacéutico que se invoque para la comprensión de la interacción de los perfiles de riesgo y el beneficio de medicamentos con las circunstancias del paciente. Es importante para los farmacéuticos, como parte del equipo de salud, para estar al día sobre estos nuevos tratamientos con el fin de optimizar la terapia en pacientes con HAE.

Referencias

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