Una visión en profundidad del dolor de espalda baja, puede disminuir el dolor de espalda sea cáncer.

Una visión en profundidad del dolor de espalda baja, puede disminuir el dolor de espalda sea cáncer.

Theodore R. Campos, MD, FACP
Médico Adjunto, Hospital for Special Surgery
Profesor de Medicina Clínica, Weill Cornell Medical College

I. ¿Qué tan común es el dolor de espalda?

Dos de cada tres adultos sufren de dolor de espalda en algún momento. El dolor de espalda es la razón # 2 adultos visitan a un médico, y la razón # 1 para las visitas ortopédicos. Se mantiene a la gente a casa del trabajo e interfiere con las actividades cotidianas, recreación y ejercicio. La buena noticia es que 9 de cada 10 pacientes con dolor lumbar, el dolor es agudo, lo que significa que es a corto plazo y desaparece al cabo de unos días o semanas. Hay casos de dolor de espalda baja, sin embargo, que se necesita mucho más tiempo para mejorar, y algunos que necesitan la evaluación de una posible causa que no sea la distensión muscular o artritis.

Los síntomas pueden variar desde dolor muscular de disparo o dolor punzante, flexibilidad limitada y / o la amplitud de movimiento, o una incapacidad para mantenerse erguido.

¿Qué estructuras conforman la espalda? [1]

La parte posterior es una estructura intrincada de huesos, músculos y otros tejidos que forman la parte posterior, o parte posterior del tronco del cuerpo, desde la nuca hasta la pelvis. En el centro es la columna vertebral, lo que no sólo es compatible con el peso de la parte superior del cuerpo, pero alberga y protege la médula espinal – la estructura del sistema nervioso delicado que lleva las señales que controlan los movimientos del cuerpo y transmiten sus sensaciones. Apilados uno encima uno de otro, unos 30 huesos de las vértebras – – que conforman la columna vertebral, también conocida como la columna vertebral. Cada uno de estos huesos contiene un orificio redondeado que, cuando se apilan en línea con todos los demás, crea un canal que rodea la médula espinal. La médula espinal desciende de la base del cerebro y se extiende (en el adulto) hasta justo debajo de la caja torácica.

Comenzando en la parte superior, la columna tiene cuatro regiones:

  • El siete vértebras cervicales o del cuello (con la etiqueta C1-C7)
  • El 12 torácica o vértebras superior de la espalda (con la etiqueta T1-T12)
  • Las cinco vértebras lumbares (con la etiqueta L1-L5), que conocemos como la baja de la espalda, y
  • El sacro y el coxis, un grupo de huesos fusionados en la base de la columna vertebral.

II. Cuáles son las causas de dolor de espalda?

La gran mayoría de los pacientes experimentan dolor de espalda debido a razones mecánicas. Ellos distensión del músculo de cargar cosas pesadas o torcer, sufren una sacudida repentina en un accidente de tráfico, el estrés experiencia en los huesos de la columna vertebral y los tejidos que produce una hernia de disco, o sufren de osteoartritis, una degeneración potencialmente dolorosa de una o más articulaciones. Sin embargo, para elegir la terapia más segura y efectiva, los médicos deben tener en cuenta toda la gama de posibles problemas subyacentes, tales como las enfermedades inflamatorias, infecciones, fracturas, así como algunas enfermedades graves no relacionadas con la parte posterior que irradian el dolor en la parte posterior.

III. Importancia de un diagnóstico preciso

El médico tendrá que tomar una historia clínica cuidadosa y un examen físico para buscar ciertas señales de alerta que indican la necesidad de una radiografía u otro examen de imágenes. En la mayoría de los casos, sin embargo, las imágenes tales como rayos X, resonancia magnética (imágenes por resonancia magnética), o TC (tomografía computarizada) de exploración es innecesaria.

El médico buscará ciertas pistas en la historia médica de un paciente para llegar a un diagnóstico. El carácter del dolor está diciendo. Un dolor común es debido a la ciática, una condición en la que un disco presiona herniado o roto en el nervio ciático, que se extiende hacia abajo de la columna vertebral a su punto de salida en la pelvis y lleva fibras nerviosas a la pierna. Esta compresión causa dolor en la espalda baja adormecimiento combinado con el dolor, y, a menudo, que irradia a través de las nalgas y una pierna por debajo de la rodilla. En los casos más extremos, el paciente experimenta debilidad, además de entumecimiento y dolor, lo que sugiere la necesidad de una evaluación rápida.

Un disparo o dolor hormigueo pueden sugerir la enfermedad de disco lumbar. Un dolor que va y viene, alcanzando un pico y luego calmar por un minuto o dos, sólo para llegar a un pico de nuevo, puede sugerir una causa completamente diferente del dolor de espalda, como una piedra en el riñón.

La edad y el género ayuda en el diagnóstico de dolor de espalda. En un paciente joven, un tumor benigno de la columna vertebral llama un osteoma osteoide puede ser la culpable. La enfermedad inflamatoria intestinal en personas jóvenes puede ser conectado a la espondilitis (inflamación en las articulaciones de la columna) y sacro-iliitis (inflamación en la articulación sacroilíaca, donde la columna se une con la pelvis).

dolor de espalda baja por enfermedad o degeneración del disco vertebral es más probable que ocurra en las personas mayores. Las condiciones tales como aneurisma abdominal (un ensanchamiento de la arteria grande en el vientre) o mieloma múltiple (un tumor que puede atacar el hueso) también se consideran en las personas mayores. La osteoporosis y la fibromialgia son mucho desencadenantes más comunes de dolor de espalda en las mujeres que en los hombres. La osteoporosis es una disminución progresiva de la densidad ósea que sale de los huesos frágiles, porosa y propensos a la fractura. La fibromialgia es un trastorno crónico que causa dolor musculoesquelético generalizado, fatiga y múltiples “puntos sensibles” en el cuello, la columna vertebral, los hombros y las caderas.

En el examen físico, el médico puede pedir al paciente que se mueva en ciertas formas de determinar el área afectada. Por ejemplo, el paciente puede pedir a extender demasiado la espalda, dobla al revés durante 20 a 30 segundos, para ver si ese movimiento provoca dolor. Si lo hace, la estenosis espinal, un estrechamiento del canal que corre a través de las vértebras y las casas de los nervios espinales, puede ser la causa.

Cuando se sospecha de tumor o infección, el médico puede ordenar exámenes de sangre, incluyendo un CSC (conteo sanguíneo completo) y la velocidad de sedimentación (una velocidad de sedimentación elevada indica inflamación).

La Agencia para el Cuidado de la Salud e Investigación establece las directrices para el dolor lumbar agudo en 1994. La agencia federal sugiere que hay 8 señales de alerta en el dolor de espalda baja que indican la necesidad de una radiografía:

Estas señales de alerta identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de contraer la infección, cáncer o que tienen una fractura, es decir, los pacientes son menos propensos a tener una distensión muscular simple. (Compensación de litigios se incluyó porque los casos de compensación del trabajador en general, requieren de rayos x.) Si no existe ninguna de estas señales de alerta, una placa de rayos X y otros estudios se pueden retrasar durante un mes, tiempo durante el cual el 90% de los pacientes con dolor de espalda agudo se sentirse mejor.

IV. Mecánica Dolor de Espalda

Ya que representa el 97% de los casos, el dolor lumbar mecánico merece ser discutido en primer lugar. Para determinar los factores que ponen en evidencia el dolor, el médico tendrá en cuenta las siguientes causas del dolor lumbar mecánico:

  • distensión muscular
  • Espondilolistesis (deslizamiento de un cuerpo vertebral en la siguiente)
  • hernia de disco (los discos o almohadillas, que actúan como amortiguadores entre las vértebras puede abultarse en el espacio que contiene la médula espinal o de una raíz nerviosa y la causa del dolor)
  • La osteoartritis (una forma común de artritis en la que el cartílago que amortigua las articulaciones se rompe y ósea se forman espolones en la articulación, causando dolor e hinchazón).
  • La estenosis espinal (causada por un estrechamiento del canal óseo y predispone a algunas personas el dolor relacionado con la presión sobre los nervios espinales o la médula espinal).

El dolor lumbar que empeora con la sentada puede indicar una hernia de disco lumbar (uno de los discos en la parte baja de la espalda). La aparición aguda, es decir, dolor que aparece de repente, puede sugerir una hernia de disco o una distensión muscular, en oposición a una aparición más gradual de dolor, que se ajusta con la osteoartritis, la estenosis espinal, o espondilolistesis.

V. inflamatoria Dolor de Espalda

A pesar de que, comparativamente, pocos pacientes tienen dolor de espalda baja, debido a la inflamación, el problema puede ser de larga duración y puede deteriorar la función de manera significativa. La buena noticia es de que los tratamientos pueden ayudar en esencia todos los pacientes, y pueden dar lugar a importantes mejoras.

espondiloartropatías seronegativas son un grupo de enfermedades inflamatorias que comienzan a una edad temprana, con inicio gradual. Al igual que otras enfermedades inflamatorias de las articulaciones, que están asociados con la rigidez matutina que mejora con el ejercicio. A veces, la fusión de las vértebras en las regiones cervical o lumbar de la columna vertebral se produce. Los medicamentos llamados TNF-alfa agentes de bloqueo, (tales como etanercept, infliximab y adalimumab) que se utilizan para la artritis reumatoide, también se utilizan para tratar la rigidez, el dolor y la hinchazón de la espondiloartropatía, cuando los casos son graves y no responden a medicamentos tradicionales .

Las personas que tienen espondiloartropatía tienen la rigidez que es generalmente peor en la mañana, y han disminuido el movimiento de la columna vertebral. También pueden tener menor capacidad para tomar una respiración profunda debido a la pérdida de movimiento de la pared torácica. Es importante que el médico a detectar problemas en expansión de la pared torácica en pacientes con espondiloartropatía.

síndrome de artritis reactiva es una de las formas de espondiloartropatía. Es una forma de artritis que se produce como reacción a una infección en alguna parte del cuerpo, y lleva su propio conjunto de signos y síntomas. El médico buscará erupciones en la piel, problemas gastrointestinales o urinarias, inflamación de los ojos, llagas en la boca, y la implicación de articulaciones de los brazos o las piernas, además de dolor de espalda. La artritis reactiva se trató de forma similar a la espondilitis anquilosante y la artritis psoriásica, la sulfasalazina y metotrexato, y, si es necesario bloqueadores, TNF-alfa. Si hay algún indicio de infección en el momento de la artritis comienza, como la diarrea infecciosa o infección del tracto genitourinario, serán tratadas estas condiciones. Sin embargo, incluso con el tratamiento de la infección subyacente, artritis reactiva puede continuar. Esto se debe a que la artritis reactiva es una reacción inflamatoria a una infección, y la inflamación puede continuar después de la infección haya desaparecido.

VII. Las fracturas y dolor de espalda baja

Los pacientes con fracturas de compresión espinal experimentan espasmos y niveles muy altos de dolor.

En los pacientes con dolor de espalda baja, donde la causa es difícil de determinar, especialmente para los pacientes de edad avanzada con osteoporosis, una fractura en el hueso sacro (el hueso entre los dos huesos de la cadera) puede ser la causa del dolor. Una radiografía o gammagrafía ósea normal no podrá mostrar una fractura del sacro. Las técnicas de imagen como la tomografía computarizada (tomografía por ordenador, un tipo de examen con rayos X que obtiene imágenes digitales del cuerpo utilizando un delgado haz de rayos X) o MRI (imagen de resonancia magnética, una prueba diagnóstica que representa tanto el tejido blando y el hueso) a menudo puede revelar estas fracturas.

Es muy importante que los pacientes con fracturas de compresión lumbar agudas ser probados para la osteoporosis. Se necesita un estudio de densidad ósea, a menos que el paciente no tiene otros factores de riesgo de osteoporosis y ha tenido un impacto muy elevado de fractura. Los estudios han demostrado que muchos pacientes con fracturas en los EE.UU. son dados de alta de los hospitales sin planes para la gestión de sus problemas de densidad ósea, que luego se dejan a empeorar.

Si no se encuentra la osteoporosis, hay muchos tratamientos disponibles, incluyendo calcio, vitamina D, y una serie de medicamentos con receta. La variedad de agentes disponibles para el tratamiento de la osteoporosis es lo suficientemente grande que un agente puede encontrado generalmente para cada paciente, incluso si otros problemas médicos hacen uno u otro de los agentes equivocadas para ellos. En los pacientes que solo han tenido una fractura vertebral, y su densidad ósea no se conoce todavía, calcitonina nasal es un medicamento que se ha demostrado para reducir el dolor de fractura (y que tiene algún beneficio para la densidad ósea). Una vez que se mide la densidad ósea, una decisión en cuanto a la gestión de la osteoporosis a largo plazo se pueden hacer.

Aunque el dolor puede ser muy intenso, es mejor para los pacientes con fractura lumbar para reanudar la actividad tan pronto como sea posible. Esto es especialmente cierto para los pacientes de edad avanzada, que pueden llegar a ser muy fácilmente debilitado, y desarrollar otras complicaciones si la movilidad se reduce durante demasiado tiempo. Los opiáceos (drogas estupefacientes sintéticos que no son lo mismo que el opio) a menudo son necesarios para controlar el dolor, por un breve período.

En los pacientes con fractura vertebral aguda, opciones que se utilizan para la gestión incluyen: 1) el regreso a la actividad tan pronto como sea posible. 2) el manejo del dolor, por ejemplo, con la medicación opioide, a veces con la inyección epidural de esteroides. 3) Nasal calcitonina se ha informado para disminuir el dolor de la fractura por compresión vertebral. 4) La vertebroplastia y la cifoplastia se han utilizado (véase la discusión anterior). 5) hacer un estudio de la densidad ósea para ver si el paciente tiene osteoporosis, por lo que este puede ser tratado, y también evaluar por cualquier otra posible causa de la fractura de columna, tales como tumor de hueso.

VIII. Dolor de espalda baja y el cáncer

El cáncer afecta a la espina lumbar (espalda baja) es raro. Sin embargo, en las personas que tienen una historia previa de cáncer, por ejemplo, en la mama o de próstata, o que tienen pérdida de peso o pérdida del apetito junto con el cáncer dolor de espalda tiene que ser considerado.

El dolor nocturno puede ser un indicio de cáncer en la columna vertebral. Un tumor benigno llamado osteoma osteoide, que afecta con mayor frecuencia a los jóvenes, que causa dolor tiende a responder bien a la aspirina. El mieloma múltiple es un tumor maligno que se produce cuando las células plasmáticas en la médula ósea empiezan a reproducirse sin control. Es más común en las personas mayores, y puede causar dolor en muchas partes de la columna vertebral. Cuando se sospecha de tumor o infección, los análisis de sangre pueden ser ordenados, incluyendo un CSC (conteo sanguíneo completo, especialmente para detectar la anemia), velocidad de sedimentación (una velocidad de sedimentación elevada indica inflamación, tumor o infección), y la electroforesis de proteínas (que es una prueba de detección para el mieloma).

IX. Dolor referido a la columna lumbar

Dolor en la zona de la columna vertebral lumbar puede ser debido a problemas importantes que son en realidad no guardan relación con la parte posterior. El dolor referido se produce cuando hay un problema en un solo lugar en el cuerpo causa dolor en otro lugar. El dolor viaja por los nervios. Por ejemplo, un nervio pellizcado en el cuello puede causar dolor que se siente en el brazo o la mano. fuentes reales de dolor referido podrían incluir aneurisma abdominal (arteria ampliada en el vientre), embarazo ectópico, cálculos renales, pancreatitis y cáncer de colon. Las pistas para estas enfermedades incluyen dolor que aumenta y disminuye durante un corto período de tiempo, con picos frecuentes de dolor intenso, pérdida de peso, anomalías encontradas durante el examen abdominal, y pequeñas cantidades de sangre en la orina.

X. dolor lumbar crónico

Cuando el dolor de espalda se prolonga durante más de 3 meses, se considera crónica. A menudo progresa y puede tener un impacto importante en la propia capacidad para funcionar. Para algunos pacientes, la terapia física con calor local o aplicación de hielo (10-15 minutos y 10 minutos apagado), combinado con un programa de ejercicio en el hogar y la educación en otras técnicas de movimiento de elevación y puede hacer una gran diferencia. Los pacientes deben aprender a tolerar un cierto grado de dolor, o pueden dejarse para ser más de lo necesario discapacitados. Los pacientes en el Hospital for Special Surgery han tenido éxito con “ejercicio gradual” para trabajar a través del dolor, aumentando gradualmente la cuota de ejercicios en cada sesión para que puedan aprender a tolerar más ejercicio, a pesar del dolor, y volver al trabajo y las actividades . Más detalles se proporcionan en el artículo Los objetivos de la terapia física para el dolor de espalda baja.

XI. Cuando ciertas pruebas de diagnóstico necesaria?

A. Pruebas de imagen: rayos X, resonancia magnética y tomografía computarizada

Existe preocupación en la comunidad médica de que los métodos de imagen de alta tecnología, tales como la tomografía computarizada y la resonancia magnética, son usados ​​en exceso para el dolor lumbar agudo. A menudo, estas técnicas de imagen sensibles revelan anormalidades en la columna lumbar que no son la causa del dolor del paciente. En un estudio, se les dio voluntarios sin antecedentes de dolor de espalda resonancias magnéticas y el 90% de los mayores de 60 años de edad tenía la enfermedad degenerativa del disco. Las resonancias magnéticas que muestran anormalidades en la región lumbar que causan no hay síntomas para el paciente no son útiles.

La presencia de señales de alerta para la infección, fractura o enfermedad más grave es probable que requiera una resonancia magnética o tomografía computarizada. También si los síntomas duran más de un mes y la cirugía se está considerando, es necesario de formación de imágenes. Cuando un paciente ha tenido una cirugía de espalda antes, más allá de las imágenes de rayos x es razonable.

Si un paciente tiene signos de síndrome de cauda equina, una grave lesión a la médula espinal, causando síntomas tales como debilidad en las piernas, entumecimiento perineal (entumecimiento entre los muslos internos) y dificultad para orinar), daño neurológico permanente puede resultar si este síndrome se deja sin tratar . Si pistas sobre este síndrome están presentes, una resonancia magnética, o, como mínimo, una tomografía computarizada, se necesita con urgencia.

Cuando se sospecha de tumor o infección, los análisis de sangre pueden ser ordenados, incluyendo un CSC (conteo sanguíneo completo, especialmente en busca de anemia) y la velocidad de sedimentación (una velocidad de sedimentación elevada indica inflamación).

XII. Opciones de tratamiento para el dolor agudo de espalda baja

En contraste con la sabiduría popular, numerosos estudios han demostrado que el reposo en cama más allá de 2 a 3 días no es útil. Los pacientes deberían reanudar sus actividades tan pronto como sea posible. El ejercicio es una forma efectiva para acelerar la recuperación y ayudar a fortalecer la espalda y los músculos abdominales. El ejercicio también ayuda a reducir el riesgo de que se devuelva el dolor de espalda. Los médicos o fisioterapeutas deben proporcionar una lista de ejercicios para hacer en casa. También es importante aprender técnicas de levantamiento y ejercicios para reducir las lesiones lugar de trabajo. corsés lumbares son útiles sólo es apropiada si en el entorno laboral. El uso rutinario de los corsés lumbares puede debilitar los músculos espinales y retrasar la recuperación. La manipulación espinal puede ser eficaz para algunos pacientes con dolor lumbar agudo.

  • Terapia electrotérmica intradiscal (IDET) utiliza energía térmica para tratar el dolor resultante de un disco espinal agrietada o abultamiento. Una aguja especial se inserta a través de un catéter en el disco y se calienta a una temperatura elevada durante hasta 20 minutos. El calor se espesa y sella la pared del disco y reduce protuberancia del disco interior y la irritación del nervio espinal.
  • Nucleoplastia utiliza energía de radiofrecuencia para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar de contenido, o medianamente herniado, discos. Guiado por imágenes de rayos x, un instrumento como varita se inserta a través de una aguja en el disco para crear un canal que permite que el material disco interior para ser eliminado. La varita continuación, se calienta y se contrae el tejido, sellando la pared del disco. Varios canales se hacen en función de cómo mucho material del disco tiene que ser eliminado.
  • lesiones por radiofrecuencia es un procedimiento que utiliza impulsos eléctricos para interrumpir la conducción del nervio (incluyendo la conducción de las señales de dolor) durante 6 a 12 meses. El uso de la guía de rayos X, una aguja especial se inserta en el tejido nervioso en la zona afectada. Tejido que rodea la punta de la aguja se calienta durante 90-120 segundos, lo que resulta en la destrucción localizada de los nervios.

XIII. La cirugía para el dolor de espalda

Debido a que la gran mayoría de los pacientes a recuperarse de su dolor de espalda baja con poca ayuda de un médico, la razón de la elección de la cirugía debe ser convincente. El ochenta por ciento de los pacientes con ciática recuperarse con el tiempo sin necesidad de cirugía.

problemas nerviosos graves, progresivas disfunción intestinal o de la vejiga y el síndrome de cauda equina (descrito más arriba) forman el mayor número de indicaciones claras para la cirugía de la espalda. Cirugía de la espalda también se considerará si los signos y síntomas del paciente se correlacionan bien con los estudios como la resonancia magnética y el electromiograma (un procedimiento de diagnóstico para evaluar la actividad eléctrica en un nervio que puede detectar si los resultados debilidad muscular de lesión o un problema con los nervios que controlan que el músculo).

  • discectomía es una de las formas más comunes para eliminar la presión sobre una raíz nerviosa de una hernia de disco o espolón óseo. Durante el procedimiento, el cirujano extrae una pequeña porción de la lámina (el techo óseo arqueado del canal espinal) para eliminar la obstrucción a continuación.
  • foraminotomia Es una operación que “limpia” o agranda el agujero óseo (foramen), donde una raíz nerviosa sale del canal espinal. Discos abultados o articulaciones engrosadas con la edad puede causar estrechamiento del espacio a través del cual sale el nervio espinal y pueden ejercer presión sobre el nervio, lo que resulta en dolor, entumecimiento y debilidad en un brazo o una pierna. Pequeñas piezas de hueso sobre el nervio se eliminan a través de una pequeña abertura, lo que permite al cirujano abrir la obstrucción y aliviar la presión sobre el nervio.
  • Fusión espinal se utiliza para fortalecer la columna vertebral y evitar los movimientos dolorosos. El disco vertebral (s) entre dos o más vértebras se retira y las vértebras adyacentes se “funde” por injertos de hueso y / o dispositivos de metal aseguradas por tornillos. La fusión espinal puede resultar en cierta pérdida de flexibilidad en la columna vertebral y requiere un largo período de recuperación para permitir que los injertos óseos para crecer y fusionar las vértebras entre sí.
  • laminectomía vertebral (También conocido como la descompresión espinal) implica la eliminación de la lámina (por lo general ambos lados) para aumentar el tamaño del canal espinal y aliviar la presión sobre las raíces de la médula espinal y de los nervios.

Otros procedimientos quirúrgicos que alivian el dolor crónico severo incluye rizotomía. en el que se corta la raíz nerviosa cerca de donde entra en la médula espinal para bloquear la transmisión nerviosa y todos los sentidos de la zona del cuerpo que experimentan dolor; cordotomy. donde haces de fibras nerviosas en uno o ambos lados de la médula espinal se cortan intencionalmente para detener la transmisión de señales de dolor al cerebro; y de la raíz dorsal operación de la zona de entrada , o DREZ. en el que las neuronas espinales que transmiten el dolor del paciente se destruyen quirúrgicamente. La multiplicidad de posibles opciones quirúrgicas requiere que los pacientes expresen plenamente las opciones en su caso individual con su cirujano de la columna.

XIV. Resumen

97% de los dolores de espalda tendrá una causa mecánica y la mayoría va a mejorar rápidamente. Las otras causas potenciales tendrán que ser considerado desde el principio, porque muchos de estos otros tipos de dolor de espalda requieren enfoques muy específicos a la terapia no quirúrgica o quirúrgico. Muchos pacientes no necesitan radiografías, y muchos más no necesitan TC o la resonancia magnética, que son demasiado sensibles y con frecuencia revelan anomalías no relacionadas con el dolor del paciente. Con cuidado, sea pronto para obtener el diagnóstico correcto va a maximizar el éxito del tratamiento elegido para el paciente individual. Cuando el dolor de espalda se asocia con fiebre, pérdida de la sensibilidad o la fuerza de la pierna o dificultad para orinar, se requiere atención médica rápida. En caso de dolor de espalda es mecánica, los pacientes pueden ejercer y aprender las técnicas de levantamiento y movimiento para la prevención de futuros episodios.

XV. Enlaces de interés y referencias

Hoja informativa dolor de espalda baja, Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares, Institutos Nacionales de Salud. Una opinión el 26 de julio de 2003
http://www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm

Informe especial: Los objetivos de terapia física para el dolor lumbar, el Hospital for Special Surgery, Theodore R. Fields, MD, FACP 11 de febrero del 2004.

Deyo RA, Weinstein JN, dolor de espalda, N Engl J Med, Vol 344, No. 5, Feb 1, 2001, pp 363-370.

1, 2. Fuente de la Hoja Informativa dolor de espalda baja, Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares, Institutos Nacionales de Salud

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